Куда желаете прикрепиться?*
ГБУЗ «Городской поликлинике № 109 ДЗМ»ГБУЗ «Городской поликлинике № 109 ДЗМ» Филиал № 1ГБУЗ «Городской поликлинике № 109 ДЗМ» Филиал № 2

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Пол*
МужчинаЖенщина

(Временный) Страховой медицинский полис*

Выдан страховой медицинской организацией*
ООО СК «ИНГОССТРАХ-М»ЗАО «МАСК МАКС-М»ООО МСК «МЕДСТРАХ»ОАО МСК «УралСиб»ОАО СК «РОСНО-МС»ООО СМК «РЕСО-МЕД» Моск.фи-л.ООО «РГС-Медицина»ЗАО «ВТБ Медицинское страхование»ЗАО СГ «Спасские ворота-М»ЗАО СК «СОГЛАСИЕ-М»ОАО СК «СОГАЗ-МЕД»

Дата выдачи полиса*

Адрес фактического проживания*
г. Москва,

Место регистрации (по паспорту)*

Домашний телефон (без 8)

Мобильный телефон (без 8)

Паспорт (номер)*

Выдан (когда)*

Выдан (кем)*

Настоящим подтверждаю выбор данной медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а).

Дата заполнения(*)