Прикрепление онлайн Куда желаете прикрепиться?* ГБУЗ «Городской поликлинике № 109 ДЗМ»ГБУЗ «Городской поликлинике № 109 ДЗМ» Филиал № 1ГБУЗ «Городской поликлинике № 109 ДЗМ» Филиал № 2 Фамилия* Имя* Отчество* Дата рождения* Пол* МужчинаЖенщина (Временный) Страховой медицинский полис* Выдан страховой медицинской организацией* ООО СК «ИНГОССТРАХ-М»ЗАО «МАСК МАКС-М»ООО МСК «МЕДСТРАХ»ОАО МСК «УралСиб»ОАО СК «РОСНО-МС»ООО СМК «РЕСО-МЕД» Моск.фи-л.ООО «РГС-Медицина»ЗАО «ВТБ Медицинское страхование»ЗАО СГ «Спасские ворота-М»ЗАО СК «СОГЛАСИЕ-М»ОАО СК «СОГАЗ-МЕД» Дата выдачи полиса* Адрес фактического проживания* г. Москва, Место регистрации (по паспорту)* Домашний телефон (без 8) Мобильный телефон (без 8) Паспорт (номер)* Выдан (когда)* Выдан (кем)* Настоящим подтверждаю выбор данной медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен(а). Дата заполнения(*)